Гнойная хирургия: панкреонекрозК принципиальным различиям хирургического лечения панкреонекроза, а также сопутствующих гнойно-септических осложнениях стоит отнести сроки и способы оперативных вмешательств, доступов, различных операционных видов ПЖ, жёлчевыводящей системы, методов операций, связанных с дренажем забрюшинной полости и брюшного пространства.

К показаниям для операции при панкреонекрозе относят:

Панкреатогенный абсцесс и/или гнойный панкреонекроз (вне зависимости от уровня нарушений различных органов), септическая флегмона забрюшинной клетчатки. При диагностировании инфекции в некротической ткани на ранних сроках заболевания, как правило, показано оперативное вмешательство. Здесь нередко применяется гнойная хирургия панкреонекроз.

Если при использовании интенсивной консервативной терапии в течении от 1 до 3 суток наблюдается уровень стойкой или прогрессирующей полиорганной недостаточности – стоит предположить обширный некроз ПЖ забрюшинной клетчатки или высокий риск развивающейся панкреатогенной инфекции. Чтобы с уверенностью можно было назначить операцию, предлагается составить шкалы оценки состояния тяжести больного в интегральной ретроспективе (APACHE II, Glasgow /Ranson), рассмотреть распространённость, характер и уровень поражения ПЖ и клетчатки забрюшинной полости по шкале КТ. Безусловным фактором для назначения операции является обнаружение по данным КТ контрастного усиления распространенности зазабрюшинного пространства. Это является первым признаком высокого риска инфицирования и последующих необратимых осложнений. Лароскопическая санация и дренирование брюшной полости – неотъемлемая часть лечения перитонита с абактериальными и ферминтивными формами.

Хирургические доступы: 2-подреберная или срединная лапаротомия.

Выбранный подход к дренирующим операциям уже при первом вмешательстве определяет уровень режима хирургической тактики. Вариация методов предопределена динамикой процесса в брюшной полости, забрюшинной клетчатке и в ПЖ. Однотипным является технический процесс удаления некротической ткани и предполагает собой максимально возможную зачистку одновременно с обязательным сохранением необходимых сегментов брюшины мезентериального синуса и брыжейки ободочной кишки – естественных структур ограничителей. Главной особенностью в выборе методов дренирующих операций, в зависимости от уровня распространения, негативных поражений ПЖ и отдела забрюшинного пространства является придание мибилизации в соответствии сегментов ободочной кишки по тонкому латеральному контуру.

Современная гнойная хирургия использует такие три метода основных дренирующих операций, при диагностике панкреонекроза, которые обеспечивали бы различные условия для дренирования брюшной полости и забрюшинного пространства в прямой зависимости от уровня и характера поражений ПЖ, органов забрюшинной клетчатки и брюшной полости.

В методах, предлагаемых дренирующими операциями, включаются определённые технические способы дренирования разных отделов брюшной полости и забрюшинной клетчатки, и обязательно обусловливает определённые тактические режимы вторичных вмешательств: вынужденных, повторных и неотложных операциях (по требованию), вследствие развивающихся и/или имеющихся осложнений (кровотечение, неадекватное дренирование, безостановочная секвестрация) в необратимой динамике патологической трансформатизации зон инфекции/некроза в брюшном пространстве и забрюшинной полости; программируемые санации и ревизии всех необходимых зон инфицирования и некротической деструктуризации в различных участках забрюшинного пространства (по программе).

При классификации дренирующих вмешательств брюшной полости и забрюшинного пространства в случае панкреонекроза используют следующие классификации:

  • Полуоткрытый
  • Открытый
  • Закрытый

При полуоткрытом методе дренирования панкреонекроза устанавливаются трубчатые многопросветные дренажные конструкции параллельно с дренажём «Перроза». Для начала в данных условия послойно ушивается рана, а конструкция с комбинированными дренажами выводится широкой контрапектурой в боковых или поясничных отделах живота (люмботомия). Традиционными такие операции стали, благодаря нечасто сменяющимся дренажным конструкциям с отсрочкой в 5-7 суток. Очень часто работать придоходится в условиях неадекватного дренирования инфицированных или некротических мест. При широкомасштабной секвестрации и некрозе, либо чрезвычайно сложно формирующихся каналов инфекции некроза повторные операции приходится выполнять в 30-40 % случаев в режиме «по требованию» с опозданием во времени.

При «открытом» методе дренирующих операций хирургии панкреонекроза предполагаются программируемые санации и ревизии забрюшинного пространства в двух вариантах, которые определяются масштабом или распространением характерного поражения брюшной полости и забрюшинного пространства.

Метод содержит в себе:

  • люмботомию панкреато оментобурсостомию;
  • лапаростомию панкреато оментобурсостомию.

Показаниями к методу «открытого» дренирования являются:

  • поражение забрюшинной клетчатки в сочетании с крупномасштабными формами панкреонекроза;
  • панкреатогенезный абсцесс и ифицированный понкреонекроз с крупноочаговыми формами;
  • релапаротомия после применения неэффективных "полуоткрытого" или «закрытого» методов дренирования.

"Закрытый" метод по операциям дренирования включает в себя активное дренирование забрюшинной клетчатки и брюшной полости, и в строгих условиях анатомического единства брюшной полости в полости сальниковой сумки. Этого всего можно достичь имплантацией многоканальных силиконовых конструкций для дренажа с целью введения фракционно-антисептических растворов или капельно в очаг деструктуризации (инфекционирования) с постоянной и активной аспирацией.

Необходимо подчеркнуть, что представленные методы «открытого» и «закрытого» дренирования не являются конкурентами, так как они при соблюдении всех предписанных методов и инструкций способны обеспечивать полную и адекватную санацию всех зон панкреатогенной инфекции и некротической деструкции. При болезни панкреонекроз, хирургия, какой бы она не была, всегда является весьма эффективным способом решения проблемы.