Существует метод, который конфигурирует в себе эндоскопию с синхронным рентгеноскопическим обследованием. Этот метод называется эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография. Впервые его использовали в 1968 году. К большому дуоденальному сосочку, который находится в двенадцатиперстной кишке, вводят эндоскоп, у которого устье открывается в просвет двенадцатиперстной кишки. Для подачи контрастного вещества используют зонд с внутренним каналом, который протягивается через канал эндоскопа. В конце зонда находится канюля, сделанная из плотного пластика, которая проталкивается в устье сосочка, и после вводится рентгеноконтрастное вещество в панкреатические и желчные протоки. При помощи специальной аппаратуры, обычно рентгеновской, можно получить изображение протоков.
Ретроградная холангиопанкреатография обычно выполняется врачами тогда, когда имеется подозрение на болезнь – холедохолттиаз. Еще такой метод используется для определения характера механической желтухи, а также для изучения анатомии протоков перед выполнением операции. Так как такой метод считается инвазивной процедурой, то показания ретроградной холангиопанкреатографии должны быть строго аргументированы.
Осложнения РХПГ
Существуют некоторые осложнения ретроградной холангиопанкреатографии.
Они делятся на:
- панкреатит;
- кровотечение;
- перфорация.
Панкреатит
Панкреатит считается наиболее часто встречающимся осложнением из трех названных. Его обычно встречают в группе эндоскопической ПСТ. Процент осложнения равен 1,3 – 5,4. Существует определение, которое дается в руководстве по осложнениям ретроградной холангиопанкреатографии, представленным Американской Ассоциацией по эндоскопии пищеварительного тракта панкреатиту, которые развивается в результате РХПГ. В этом определении говорится о том, что в течении 24 часов, после выполнения РХПГ в результате которой возникают или усиливаются боли в животе, а также повышается амилаза сыворотки в три раза выше нормы, необходимо провести 2-х дневную госпитализацию. Существуют также факторы риска такого осложнения, которые показало проспективное мультицентровое исследование, которое было выполнено Freeman M. L., et. al.
Факторы делятся:
- баллонная дилатация сфинктера Одди;
- панкреатическая сфинктеротомия;
- панкреатит после проведения процедуры, эндоскопическая холангиопанкреатография в анамнезе;
- сложная и длительная канюляция;
- неоднократное введение контраста в панкреатический проток;
- нахождение дисфункции сфинктера Одди;
- отсутствие хронического панкреатита;
- нормальный уровень билирубина.
Как нам показалось, что данный список слишком длинный и не полностью оправданный. Имеются еще два других исследования, которые могут предложить более короткий список возможного осложнения: первое – возраст моложе 60 лет, наблюдаются оставленные камни желчных протоков и возможность предварительной сфинктерономии; второе – возраст моложе 70 лет, наблюдается отсутствие дилатации желчевыводящих путей, а также введение контраста в панкреатический проток. Хотя профессор Siegel J. H. утверждает, что стандартная методика ПСТ является наибольшим риском развития панкреатита, чем предварительная сфинктеротомия. Наши данные показали, что наиболее частыми факторами риска панкреатита являются многократная канюляция панкреатического протока, женский пол, молодой возраст и отсутствие дилатации путей желчеоттока. Мы стараемся не выполнять предварительную ПСТ тем лицам, которые имеют отсутствие желчной гипертензии и вышеназванные факторы риска.
Кровотечение
Второе осложнение, которое мы рассмотрим, это кровотечение. Клинически доказано, что кровотечение может развиваться в результате папилосфинктеротомии, то есть терапевтических манипуляции на БДС. В группе ПСТ процент данного осложнения составляет 0,76 – 2. Существует случай, когда происходит кровотечение с гемоглобином, упавшим на 2 мг/децилитр, или приводит к необходимости гемотрасфузии. На практике врачей уже выявлено, что чаще всего источником кровотечения является ветвь гастродуоденальной артерии. Основными факторами риска этого осложнения могут являться нарушения свертываемости крови и небольшие размеры устья БДС. В начале выполнения ПСТ, когда происходит кровотечение, это не означает, что оно предупреждает о завершении и экстракции конкрементов, потому что получается сдавливание сосуда и остановка кровотечения из-за отека, возникающего при манипуляции и сокращения тканей в месте разреза. Если кровотечение продолжается, врачи обкалывают источник кровотечения раствором адреналина 1:1000.
Перфорация
И последнее осложнение, когда происходит холангиопанкреатография (ретроградная), имеет название – перфорация. При проведении предварительной ПСТ процент соотношения перфорации равен до 4, а группе ПСТ: 0,57-0,58 и 0,3-1,0. Факторами риска данного осложнения может являться предварительное рассечение, состояние после резекции по Биллрот – II и ввод контраста.
Классификация перфорации:
- дуоденальная перфорация, т. е. отдаленная от соска;
- перфорация проводником;
- премампулирная перфорация.
Первая считается самой опасной перфорацией, поэтому ее диагноз обычно поздно проявляется, и она требует оперативного лечения. Что же касается последних двух видов, то они могут быть успешно вылечены с помощью активной аспирации в комбинации с антибиотиками широкого спектра действия.
Отзывы