В настоящее время достижения медицины огромны. Многие болезни, ранее неизлечимые, сейчас имеют четкий план выздоровления. Так, в США за последние десятилетия произошли существенные подвижки в лечении больных артериальной гипертензией (АГ). По данным исследованиям, на 60% удалось снизить смертность от инсульта, и на 53% снижены показатели смертности от коронарной патологии. Однако лечение и прогрессирование почечной хронической недостаточности не имеет четкого плана и комплекса мер, которые бы привели 100% к положительному результату. Особенно остро стоит этот вопрос в развивающихся странах. Стоит отметить, что с уменьшением кардиальной смертности мы приходим к тому, что число больных с повышенным артериальным давлением (АД) и сахарным диабетом растет. Такие больные могут дожить до терминальной почечной недостаточности. Артериальная гипертензия
Врачи давно выявили взаимосвязь между Брайтовой болезнью и увеличенной сердечной мышцей. АГ является как причиной, так и следствием пораженных почек. При АГ развитие почечной недостаточности происходит в следствии поражения сосудов и гипертонического нефроангиосклероза.
Если в организме здоровые почки, то болезнь АГ не развивается. При избыточном поступлении в организм натрия, в почках развивается натрийурез, что способствует быстрому выведению излишка. АД при этом быстро приходит в норму. Если же почки нездоровы, то вызывается АГ. С другой стороны, если есть АГ, то оно способствует заболеванию почек. Важнейшим фактором риска, при котором развивается прогрессирование недостаточности почек, является АГ как следствие заболевания почек. Эта ситуация требует регулярных профилактических манипуляций для недопущения болезней как почек, так и АГ.
Прогрессирование почечной недостаточности в основном основано на вторичных гемодинамических и метаболических факторах. Определение таких механизмов, как гипертрофия клубочков, прогрессирующее развитие в них гипертензии и/или гиперфильтрации очень важна для недопущения появления и минимизации путем хирургической операции.
Как известно, механизмы поражения почек различны. Если присутствуют хронические заболевания, то возрастает давление в капиллярах клубочков. При внутриклубочковой гипертензии существенно растет функция фильтрации белков через базальную мембрану. Повреждается эндотелий, происходит выделение цитокинов, а также других растворимых медиаторов. Как следствие, происходит замещение нормальной почечной ткани на фиброзную. Главенствующую роль выполняет ангиотензин-II (А-II). Это один из мощнейших прессорных факторов организма. В присутствии этого фактора происходит увеличение клеточной пролиферации, возникают воспалительные процессы, накапливается мезангиальный матрикс.
Многократными экспериментами было доказано, что лекарственное снижение системного АД существенно помогает снизить внутриклубочковое давление и при этом заметно замедлить темпы прогрессирования почечной недостаточности.
Стоит отметить, что ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) гораздо эффективнее, чем препараты других групп. Это связано с функцией снижения индуцированной А-II резистентности для отводящей артериолы почечного клубочка.
Так как снижается тонус эфферентной артериолы, то происходит отток крови из клубочка и снижается давление в петлях капилляров. При этом не важно, какое системное АД. Следует предположить, что существенное значение имеет создание локального А-П. Большинство пациентов с ХПН имеют уровень А-П циркулирующего пониженный или имеют нормальное значение.
Если будут использоваться препараты другой группы (гидралазин, b-блокаторы, диуретики), то они будут менее эффективны из-за оказания меньшего воздействия на тонус отводящей артериолы. Ко всему, гидралазин и нифедипин, существенно снижают тонус приводящей артериолы, это, ухудшает первоначально измененный при почечной недостаточности механизм функционирования ауторегуляции. При этом индуцированная лекарствами вазодилатация может вызвать ренин-ангиотензиновую систему и поднять вверх тонус эфферентной артериолы с увеличением внутриклубочкового давления.
У негидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (это – верапамил и дилтиазем) в отличии от нифедипина – – сосудорасширяющие свойства не столь сильны и они могут, подобно ИАПФ, понижать тонус отводящей артериолы. Эти препараты потенцируют действие ИАПФ.
Препараты для остановки прогрессирования.
Мы можем использовать два типа препаратов, которые выполняют необходимую нам задачу. Это антагонисты А-П рецепторов и ингибиторы ренина. Так как вторые препараты имеют минимальную доступность, то широкое применение при лечении почечной недостаточности нашли антагонисты А-П рецепторов. Много времени прошло до того момента, пока были экспериментально в клинике доказаны эффективность и целесообразность применения этих препаратов. Недавно были опубликованы результаты испытаний больных диабетом типа 2: IRMA2. согласно этим данным замедление прогрессирования микроальбуминурии до развернутой диабетической нефропатии на 70%. Данные из других источников (Диабетическая нефропатия (IDNT, RENAAL)) показано существенное снижение риска развития почечной недостаточности. Даже были случаи снижения кардиальных осложнений.
Если мы рассмотрим опять механизм уменьшения протеинурии, то необходимо помнить, что экскреция белка снижается не рывками, а постепенно, в течение нескольких недель, иногда месяцев, а при этом гемодинамический эффект ИАПФ наступает достаточно скоро.
Если попытаться вводить А-П в критичных фармакологических пробах, то нарастания протеинурии не происходит, даже при повышении тонуса почечных и периферических сосудов. Это говорит о том, что существуют и другие механизмы. Тут вступает в действие улучшенная проницаемость базальной мембраны, которая препятствует диффузии макромолекул в мезангиальное пространство.
Отзывы