Клинические проявления ревматизма

Клинические проявления ревматизма очень разнообразны. Развивается он обычно через 2-3 недели после перенесенной носоглоточной инфекции (ангины или острой респираторной вирусной инфекции). Заболевание начинается настолько остро и бурно, что в медицинской литературе уже давно и прочно обосновался термин "ревматическая атака".

Это общее ухудшение состояния, потливость, повышение температуры тела до фебрильных цифр (больше 38,0 градусов), вялость - то есть так называемые явления интоксикации. В ряде случаев ухудшение состояния может быть не столь ярко выражено, и общая симптоматика стерта.

Ревматический полиартрит

Одновременно с общевоспалительными симптомами развиваются поражения суставов, что проявляется в виде кратковременных болей (артралгий) и воспаления суставов (полиартритов).

Ревматический полиартрит - это одно из главных клинических проявлений и диагностических критериев в основном первичного ревматизма, реже возвратного, при котором чаще отмечаются артралгии.

При ревматическом полиартрите поражаются в основном средние и крупные суставы: коленные, голеностопные, локтевые, плечевые и, реже, лучезапястные. Характер болей мигрирующий, недаром такие боли называют "летучими". Признаки поражения суставов быстро купируются под влиянием противовоспалительной терапии. У 10-15% больных при первой атаке ревматизма признаки полиартрита могут отсутствовать.

Выраженность полиартрита может быть разной - от сильных болей с припухлостью и покраснением кожных покровов до едва заметного изменения контуров сустава при тщательном осмотре.

Чаще всего ревматический полиартрит проходит без следа. Однако при частом рецидировании, крайне редко, у больных с пороком сердца может развиться хронический постревматический артрит Жаку, при котором поражаются мелкие суставы кистей и стоп.

Уже в острый период заболевания у 80-85% больных выявляются признаки поражения сердца. Именно это и есть основной критерий для постановки диагноза ревматизма.

Кардит

Поражение сердца - кардит - занимает центральное место в клинике ревматизма. Протекать он может как миокард - поражение сердечной мышцы; эндокардит - поражение клапанного аппарата сердца; перикардит - поражение сердечной сумки; или панкардит - вовлечение в патологический процесс всех оболочек сердца. Чаще всего проявлением поражения сердца является эндомиокардит.

При поражении сердца отмечается ухудшение состояния больного: бледность, утомляемость, учащение или урежение сердцебиения, в тяжелых случаях - признаки сердечно-сосудистой недостаточности (отеки, одышка), нарушения ритма сердца. При осмотре у больного определяется расширение границ сердца, при аускультации (прослушивании) отмечается глухость сердечных тонов, появление шумов.

Больше чем у половины больных во время первой атаки проявляются признаки поражения клапанного аппарата сердца. В результате воспаления в клапанах происходит изъязвление с последующим образованием тромбов на месте язв и далее рубцевание. Это ведет к деформации клапана и формированию порока сердца. Чаще всего поражается митральный клапан, затем аортальный и в последнюю очередь трехстворчатый. Различают недостаточность митрального клапана, митральный стеноз и комбинированные пороки с преобладанием недостаточности или стеноза; в конечном итоге процесс заканчивается стенозом. Митральное отверстие при стенозе может быть в 2-14 раз меньше нормы.

Возникновение пороков сердца приводит к нарушению скорости кровотока, что в свою очередь на фоне текущего эндокардита может привести к развитию фибринозных "разрастаний" в месте поражения клапана. При их отрыве они разносятся с током крови через аорту по сосудистому руслу, образуя тромбы в артериях. Если происходит закупорка тромбом сосудов головного мозга, у больного происходит инсульт; при поражении сосудов кишечника - тромбэмболия брыжеечных артерий.

При миокарде также развивается склеротический процесс, и если в зону склероза вовлекаются проводящая система сердца, то у больного может развиться аритмия.

Для диагностики функционального состояния шеечной мышцы и определения пороков сердца проводятся электрокардиография, отражающая состояние обменных процессов в миокарде и нарушения сердечного ритма, а также фонокардиография и эхокардиография, позволяющие изучить степень вовлеченности сердечных клапанов в ревматический процесс и характер порока сердца.

Ревматический васкулит

Одновременно с поражением сердца возникает поражение кровеносных сосудов - ревматический васкулит. Чаще всего поражаются капилляры, но в тяжелых случаях могут страдать и крупные сосуды, в том числе и аорта. Ревматический васкулит обусловливает следующие клинические проявлении ревматизма.

Поражение почек отмечается в 50% случаев. При этом в зависимости от калибра страдающего сосуда (ветви почечной артерии или, например, клубочковые капилляры) степень поражения почек может быть разной - от кратковременного токсического нефрита до гломерулонефрита. В анализах мочи определяются лейкоциты, эритроциты, белок.
Поражение печени отмечают у 5-7% больных, как правило, носит нетяжелый характер.
Ревматическое поражение легких, в том числе ревматическая пневмония; развивается за счет васкулита в системе легочной артерии. Встречается в 2-5% случаев, чаще всего у детей при остром или непрерывно рецидивирующем течении ревматизма на фоне выраженного кардита. При ревматической пневмонии у больного отмечается усиление одышки, повышение температуры тела; при выслушивании легких определяются влажные разнокалиберные хрипы. При поражении мелких капилляров легких может быть кровохаркание.
Поражение кожи при ревматизме чаще всего проявляется кольцевидной эритемой и ревматическими узелками и относится к основным диагностическим критериям болезни. В последние годы поражение кожи встречается реже. Кольцевидная эритема - это бледно-розовые, почти незаметные высыпания в виде тонкого кольцевидного ободка с четким наружным контуром. Высыпания могут сливаться, располагаются они на плечах и туловище, реже на ногах, шее, лице. Они не сопровождаются зудом или болевыми ощущениями и довольно быстро исчезают. Ревматические узелки - это плотные малоподвижные безболезненные образования размером от просяного зерна до фасоли, располагающиеся в подкожной клетчатке чаще на наружных (разгибательных) поверхностях суставов - локтевых, коленных, суставов пальцев рук, области лодыжек, остистых отростков позвонков. Ревматические узелки подвергаются обратному развитию в течение 1-2 месяцев.
Поражения нервной системы, обусловленное васкулитом сосудов головного мозга, бывают крайне многообразны. Чаще всего оно проявляется эмоциональной неустойчивостью, повышенной возбудимостью, депрессией, утомляемостью, а также вазомоторной нестабильностью и повышенной потливостью. Реже встречаются классические формы поражения ЦНС (центральной нервной системы) - менингит, энцефалит или ревматическая хорея, характеризующаяся появлением непроизвольных движений (гиперкинезов) разной степени выраженности.
Ревматическая хорея - это также основной диагностический критерий ревматизма. Малая хорея встречается чаще у детей и подростков, обычно у девочек и у беременных женщин, заболевших ревматизмом. При этом изменяется психическое состояние больного: он становится эмоционально неустойчивым, эгоистичным, капризным, могут появляться рассеянность, утомляемость, агрессивность. Возникает двигательное беспокойство - гиперкинезы, которые проявляются гримасничанием, невнятностью речи, непроизвольными беспорядочными движениями. Больной плохо удерживает ложку во время еды, у него изменяется почерк. Ревматическая хорея сопровождается также нарастающей мышечной слабостью, когда нарушается походка, в тяжелых случаях пациент не может сидеть, глотать и совмещать другие простые движения. При этом появляются симптомы "дряблых плеч", когда при поднимании больного за подмышки голова глубоко погружается в плечи, "симптомы глаз и языка Филатова" - невозможность одновременно закрыть глаза и высунуть язык. Все эти проявления усиливаются во время волнений и при физической нагрузке и уменьшаются во время сна.
Поражение органа зрения проявляется ревматическим иридоциклитом, течение его носит затяжной характер.
Поражение серозных оболочек отмечается при тяжелом течении ревматизма и проявляется перитонитом, плевритом - развивается так называемый ревматический полисерозит. Ревматический плеврит - одно из наиболее частых проявлений ревматического полисерозита. Возникает он нередко в самом начале заболевания наряду с артралгиями. Жалобы больного на боли при дыхании, а также выслушивание "шума трения плевры" заставляют подумать об этом осложнении. Плеврит с большим количеством выпота отмечается в наше время редко, в основном у детей с бурным течением ревматизма. Как правило, все эти изменения претерпевают быстрое обратное развитие под влиянием проводимой противовоспалительной терапии.

В детском возрасте при бурном течении ревматизма встречается также абдоминальный синдром - внезапное появление разлитых или локализованных болей в животе, тошнота, иногда рвота, может быть задержка стула или, наоборот, понос. Боли носят непостоянный характер как по интенсивности, так и по локализации. Отмечается болезненность при пальпации и небольшое напряжение передней брюшной стенки, потому что в основе абдоминального синдрома лежит ревматический перитонит. Боли в животе, как правило, сочетаются с полиартритом и другими симптомами и быстро исчезают после начала противовоспалительной терапии.

Клинические проявления рецидива ревматизма зависят от активности патологического процесса и изменений, которые возникли у больного в результате предыдущих атак, в первую очередь со стороны сердца. Каждая последующая атака, как правило, протекает с теми же симптомами, что и предыдущая, но ведущую роль все же играет поражение сердца. После перенесения нескольких атак у пациента, как правило, формируются почти все из встречающихся приобретенных пороков сердца.

Будьте здоровы!