Тяжелая внебольничная пневмонияСамым распространенным инфекционным заболеванием считается внебольничная пневмония. Если говорить о цифрах, то в России на каждую 1000 человек заболевает 10-15 человек в год, в Европе же на каждую 1000 заболевает 2-15 человек в год. Показатель заболевания значительно увеличивается среди пожилых людей, особенно среди людей, старше семидесяти лет – он составляет 68-114 человек в год. По статистике на каждую сотню заболевших людей, около 20% необходимо стационарное лечение, а 10% необходимо лечение в отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). В США в год заболевает тяжелой внебольничной пневмонией около 5-6 миллионов людей, причем 20% необходима срочная госпитализация, так что это очень распространенная инфекция.


Пневмония и ее виды

В зависимости от условий, где возникает пневмония, она подразделяется на четыре вида:

  • внебольничная пневмония – заболевание, которое приобретается вне стен больниц;
  • госпитальная пневмония - приобретается в лечебных заведениях;
  • аспирационная;
  • пневмония, которой болеют люди с ВИЧ.

Также существует классификация данного заболевания по степени тяжести. Внебольничная пневмония подразделяется на три подвида:

  • когда не нужна госпитализация. Летальность, как правило, составляет 1-5%;
  • когда необходима госпитализация в стационар. Летальность может достигать 12%;
  • когда необходима госпитализация в отделение реанимации и интенсивной терапии. Летальность при таком виде пневмонии достигает 40%.

К сожалению, тяжелая внебольничная пневмония часто приводит к летальному исходу, поэтому ее лечение следует проводить в ОРИТ.

Симптомы тяжелой внебольничной терапии

Существует всего несколько симптомов, которые являются определяющими для того, чтобы заболевшего отправить в ОРИТ:

  • септический шок, тяжелый сепсис;
  • дыхательная недостаточность;
  • на снимке грудной клетки распространены легочные инфильтраты.

Как правило, для установки точного диагноза и лечения сдаются такие анализы: общий и биохимический анализ крови, посев мокроты, исследование гемокультуры, рентген, окраска по Граму. Для тех пациентов, которые находятся в ОРИТ, также проводят газовый анализ артериальной крови.

Определение тяжести и риска смертности при данном заболевании

Для того чтобы определить оптимальное место терапии, как транспортировать больного, тактику лечения, необходим такой критерий, как тяжесть состояния. Для этого существуют шкалы оценки тяжести и прогнозов. Самая распространённая шкала Pneumonia Severity Index (PSI), которую используют с 1997 года. Согласно PSI, основными критериями тяжести заболевания являются:

  • возраст пациента;
  • изменения жизненно важных параметров;
  • сопутствующие патологии.

Для того чтобы оценить тяжесть внебольничной пневмонии по шкале PSI необходима рентгенография и газовый анализ крови. Чем больше баллов набирает пациент, тем хуже прогноз. Всего по данной методике существует пять групп риска, причем те, кто попадают в пятую, должны быть немедленно госпитализированы в ОРИТ.

Совсем недавно была представлена новая шкала PS-CURXO-80, которая основывается на восьми показателях, и считается более точной.

Микробиологические возбудители тяжелой внебольничной пневмонии

К сожалению, идентифицировать микробиологического возбудителя возможно только в 40-60% случаев. Самым распространенным возбудителем тяжелой внебольничной пневмонии является Streptococcuspneumoniae. По статистике на его долю приходится около 22% тяжелой внебольничной пневмонии. Если говорить о вирусных инфекциях, то только в 5% они переходят в пневмонию. К таким вирусным инфекциям в первую очередь относят грипп, парагрипп, респираторно-синтициальный вирус, аденовирус.

Распознавание тяжелой пневмонии

Самые распространенные симптомы данного заболевания: лихорадка, кашель, отдышка, озноб, боль в грудной клетке, кровохарканье, продукция мокроты. Существуют симптомы, которые встречаются реже, но на них также стоит обращать внимание: слабость, диарея, головная боль, тошнота, рвота, миалгии, синкопе.

У пожилых людей симптомы несколько отличаются, особенно после 75 лет. У 40% больных преклонного возраста отсутствует кашель, а у 15% отсутствует лихорадка. Часто у пожилых людей основными симптомами является тахикардия, тахипноэ, спутанное сознание.

Основным стандартом выявления пневмонии до сих пор считается рентгенография. Однако не всегда таким образом можно стопроцентно диагностировать пневмонию. Отрицательный результат у больных пневмонией на рентгене можно получить в таких случаях:

  • при обезвоживании;
  • на ранних стадиях заболевания;
  • при нейтропении.

В таких случаях имеет смысл провести КТ грудной клетки.

Лечение заболевания

Главным залогом успеха при лечении будет быстрое начало правильной антибактериальной терапии. В идеале лечение должно быть подобрано в течение одного часа после поступления пациента в ОРИТ, и в течение двух часов при поступлении в стационар.

Противомикробный препарат начинают применять до получения результатов анализов на выявление микроорганизмов. Так поступают по нескольким причинам:

  • в большинстве случаев выявить микроорганизм не удается даже при новейших типах анализов;
  • любая задержка лечения грозит риском осложнений;
  • чаще всего результат рентгенографии, оценка клинической картины позволяют правильно подобрать лечение.

Результат антибактериальной терапии зависит от иммунной системы пациента, причинного патогена, тяжести пневмонии. Положительная реакция на терапию должна произойти в течение 1-3 дней. Основные критерии эффективности лечения: снижение температуры, отсутствие дыхательной недостаточности. В процессе лечения необходимо проводить исследования, которые помогут определить целесообразность терапии: общий анализ крови, биохимический анализ крови, исследование газов крови, рентгенография, которая производится через 2-3 недели. В случае, когда лечение неэффективно в течение 72 часов, то производится замена антибактериального препарата. Как правило, лечение тяжелой внебольничной пневмонии длится от 14 до 21 дня.

В случае тяжелой внебольничной пневмонии огромное значение играет профилактика от осложнений. Основными лекарственными средствами при внебольничной пневмонии остаются цефалоспорины третьего поколения в сочетании с макролидами, такими как эритромицин, спирамицин, кларитромицин. При данном заболевании противопоказано использовать антигистаминные препараты, НПВП, нистатин.

Прогноз при тяжелой внебольничной пневмонии

Летальность больных при госпитализации в ОРИТ довольно высока – 22-54%. По последним исследованиям, основные параметры, характеризующие неблагоприятный прогноз таковы:

  • пожилой возраст, старше 70 лет;
  • бактериемия;
  • проведение ИВЛ;
  • сепсис;
  • двусторонняя локализация пневмонии;
  • неэффективность первоначального лечения;
  • потребность в интропной поддержке;
  • инфекция Р. aeruginosa.