Нозокомиальная пневмония – это
заболевание, возникающее преимущественно у больных, требующих особенно
тщательного и длительного лечения. Данное заболевание, согласно статистике,
занимает третье место среди внутрибольничных инфекций, уступая место инфекциям
раневых и мочевых путей. Летальность пневмонии напрямую зависит от наличия
сопутствующих болезней.
Сложности при постановке диагноза
Чаще всего врачи затрудняются с
постановкой подобного диагноза, так как зачастую больные бывают сильно
ослаблены или находятся в коме. Инкубационный период заболевания составляет
примерно 3 дня, поэтому его первые симптомы не проявляются ни в момент
поступления больного в госпиталь, ни в первые дни пребывания в нём. Зачастую
данное заболевание не диагностируется вообще, так как возможно не проводилось
обследование больного при помощи рентгеновских лучей после выписки или вскрытие
умершего пациента, вследствие употребления цитостатиков присутствовала
атипичная клиническая картина.
Признаки, причины и группа риска заражения
Данный вид пневмонии зачастую
можно встретить в домах престарелых, у курящих людей, так как табачный дым
способствует загрязнению бронхов и колонизации дыхательных путей.
Вообще первые проявления
нозокомиальной пневмонии совпадают с таковыми обычной пневмонии: кашель с
присутствием гноя в мокроте, одышка, лихорадка. Гематогенный характер имеют
выявленные рентгенологически множественные тени, а именно периферические и узловатые.
В крови больного можно обнаружить гипоксимию и лейкоцитоз.
Чаще всего данный вид пневмонии
можно встретить у лиц, страдающих тяжёлыми соматическими заболеваниями, такими
как рак, кома, всевозможные травмы, операции верхнего отдела живота или грудной
клетки, ИВЛ, старческий возраст.
Причины возникновения внутрибольничной пневмонии достаточно разнообразны, но наиболее важные из них следующие:
- гематогенное распространение инфекции из очагов за пределами грудной клетки
- ингаляция бактерий из заражённой аппаратуры (желудочно-носовые зонды, катетеры и так далее)
- аспирация эндогенного инфицированного секрета носоглотки (данная причина встречается чаще всего)
Этапы развития пневмонии
Выделяют следующие этапы развития данного заболевания:
- Резко усиливающаяся у госпитализированных больных колонизация носоглотки аэробными микроорганизмами. Также это может произойти и у хронически больных людей, или у людей, ранее принимавших антибиотики, имеющие широкий спектр действия (которые способствуют колонизации). Поначалу бактерии прилипают к железистым клеткам и взаимодействуют с микроорганизмом.
- Повышается риск микробной аспирации назофарингеального или же эзофагеального секрета.
- Появление иммунных или механических дефектов в лёгочной защите у госпитализированных пациентов.
Возбудители внутрибольничной пневмонии
Однако появлению поздно
возникающей пневмонии могут способствовать примерно в 50% случаев
энтеробактер, актинобактер, синегнойная
палочка и другие аэробные Гр-микробы. В 40% случаев возникновению данного
заболевания способствуют резистентные штаммы стафилококка. Инфицирование
происходит теми же путями.
Иногда пневмонию вызывают
анаэробные бактерии (примерно в 30% случаев) и легионелла (в 10% случаев).
Заражение происходит через питьевую воду или же эндогенно. За редким
исключением данную болезнь могут вызывать вирусы, грибы и пневмоцисты.
Пневмонию на начальной стадии развития
(первые 4 дня нахождения в больничном учреждении) в 5-20% вызывают пневмококки,
гемофильная палочка - в 15%. Преимущественные пути передачи – эндогенный и
воздушно-капельный для пневмонии на ранней стадии развития, для данного
заболевания на поздней стадии развития (больше 4-х дней) характерен путь
передачи золотистым стафилококком, клебсиеллой, актинобактером и синегнойной
палочкой.
Существует определённая
категория людей, которые больше всех подвержены риску быть зараженными
внутрибольничной пневмонией. В группу риска входят пожилые люди, пациенты, принимающие
антибиотики, наличие сопутствующих болезней или осложнений, травм пациента,
колонизация его носоглотки Гр-микроорганизмами, длительно лежащие на спине люди,
пациенты, находящиеся в состоянии, которое благоприятствует аспирации.
Однако некоторые первые признаки
пневмонии, такие как лихорадка и лейкоцитоз, могут проявляться из-за наличия
других заболеваний. Поэтому выделяют
самые основные симптомы внутрибольничной пневмонии: повышенная температура
тела, мокрота, содержащая гной, увеличенный лёгочный инфильтрат на
рентгеновском снимке и лейкоцитоз. Диагноз данного заболевания, как правило,
ставится при обнаружении у пациента хотя бы трёх вышеперечисленных признаков,
учитывая наличие факторов риска.
Диагностика данного вида
пневмонии строится на основании нахождения возбудителя в чистых пробах, однако
эта процедура затруднена, так как достаточно сложно получить чистый
трахеобронхиальный секрет, ведь в носоглотке уже имеются Гр-микроорганизмы.
Можно диагностировать такое заболевание при наличии того же возбудителя в
результатах культуры крови. Для подобного обнаружения возбудителя обычно
используют метод плеврального выпота. Однако бывает, что данные биологические
жидкости не являются достаточно информативными. В таком случае применяют
инвазивные методы с целью получения секрета из расположенных ниже дыхательных
путей. Например, такие процедуры, как: бронхоальвеолярный лаваж, бронхоскопия
или транстрахеальная аспирация. Однако существует и ещё одно затруднение. Если
же возбудитель данного заболевания – золотистый стафилококк, то информативность
перечисленных выше методов равна только 80%. Из мокроты у 45% больных уже
выделяются Гр-микроорганизмы. В таком случае признаком нозокомиальной пневмонии
с развитием нарушения паренхимы лёгкого является наличие в мокроте эластических
волокон.
Летальность
По статистике, летальность от
данного заболевания примерно равна 40%, однако этот процент увеличивается при
наличии у пациента «синегнойной пневмонии». Повышен процент летальности в
реанимационных отделениях больниц, при коме, тяжёлых заболеваниях, острой
дыхательной недостаточности, абсцессе лёгкого или приёме ненужных антибиотиков.
Если же нозокомиальную пневмонию вызывают бактерии, может наблюдаться распространение
инфекции в любой орган.
Профилактика возникновения внутрибольничной пневмонии
В настоящее время существует несколько профилактических мероприятий этого заболевания:
- выявление и тщательное лечение сопутствующих заболеваний
- больному необходимо бросить курить хотя бы за месяц до операции
- приём необходимых антибиотиков в профилактических целях
- соблюдение санитарно-гигиенических норм в больничных учреждениях
- изоляция пациентов от респираторных инфекций
- ограничение процедур, затрагивающих бронхи
- использование стерильного материала и стерилизация рук при непосредственном контакте с пациентом
- если больной находится в коме, необходимо уменьшить аспирацию
- восстановление глубокого дыхания и кашля после оперативных вмешательств
Отзывы