Заболевание
относится к самой распространенной
нозокомиальной инфекции, которое характеризуется увеличением длительности госпитализации,
высоким риском осложнений и летальным исходом.
Люди в возрасте от шестидесяти лет и старше этим заболеванием болеют
чаще, примерно 15 человек на 1000 больных. Пневмония характеризуется высокой
летальностью, особенно для больных, которые находятся в ОИТ. Внутрибольничная
пневмония развивается через два дня после госпитализации больного.
Факторы,
увеличивающие риск развития данного заболевания:
- контакт с носителем патогенного микроорганизма;
- иммуносупрессия по причине основного заболевания;
- нарушение дренажной функции;
- нарушение сознания или боли в послеоперационном периоде;
- изменение микрофлоры, на фоне действия антибактериальных средств;
- гемодиализ;
- высокая частота антибиотикорезистентности;
- антимикробная терапия, в течение последующих 90 дней.
Причины
развития
Причиной
возникновения данного заболевания можно назвать присутствие патогенной
микрофлоры в окружающей среде.
Источником для перекрестного инфицирования может быть как сам больной
человек, так и медицинский персонал. Возбудителем является вирус гриппа А и В,
аденовирус, респираторно-синцитиальный вирус, а в настоящее время участились случаи заражения корона вирусом,
который может вызвать тяжелейший респираторный дистресс-синдром. Полностью
обнаружить этот вирус может иммунофлюоресцентный анализ. Больничное окружение
может стать также источником инфекции. Для Legionella pneumophila достаточно
наличия в больнице неисправного водопровода или системы вентиляции.
Aspergillusfumigatus успешно распространяется по воздуху,
устойчив к антибиотикам и передается
через оборудование, которое заражено.
Самым распространенным возбудителем является
синегнойная палочка, чаще всего она появляется у больных с муковисцидозом,
нейтропенией, СПИДом, пневмонией, приобретенной в условиях интенсивной терапии
и ряда других заболеваний.
Больные,
которые находятся на искусственном вентилировании легких, наиболее подвержены
риску инфицирования (по статистике примерно 17-23%). Эндо трахеальная
интубация способна нарушить защиту дыхательных путей, ухудшить кашель и клиренс
эпителия. Провоцирует микро аспирацию секрета и накапливание его выше трубки.
Кроме этого бактерии способны
образовывать пленочку, которая может защитить от действия антибиотика.
Так как антибактериальная терапия широко
используется, это может привести к
появлению новых устойчивых к антибиотикам штаммов микроорганизмов.
Патогенез
данного заболевания
Патогенная
микрофлора, которая поражает легкие больного, развивается из популяции
микроорганизмов, которая заселяет отделы
верхних дыхательных путей. Развитие патологического процесса напрямую зависит
от особенностей структуры и устойчивости микрофлоры к антибиотикам. Медицинский
персонал, тесно взаимодействует с инфицированным больным и является носителем
патогенного организма.
Клиническая
картина заболевания
Симптомы, характерные для внутрибольничной пневмонии:
- лейкоцитоз в ОАК (общий анализ крови);
- на рентгенограмме хорошо видны новые инфильтраты в легких, которые не могут появиться при какой - то другой причине;
- изменение свойств мокроты, появление гнойной мокроты;
- лихорадка.
Симптомы
появляются внезапно. Заболевание протекает очень тяжело с высокой температурой,
двусторонним или крупозным воспалением легких, одышкой. При этом у больного
может появиться сердечно-легочная
недостаточность, отек легких, что требует использования антибактериальных
препаратов.
Как
диагностировать данное заболевание?
Диагностика
этого заболевания не совершенна. Точно установить диагноз внутрибольничная
пневмония достаточно сложно, так как это заболевание обладает рядом признаков,
которые свойственны многим другим заболеваниям. Достаточно трудно установить
диагноз с помощью микробиологической диагностики, так как невозможно отделить
собственную микрофлору от внедрившейся
патогенной микрофлоры. Никакой симптом, признак или рентгенологическое
исследование не может дать точное представление о диагнозе, так как все симптомы
могут быть вызваны другими заболеваниями (ателектаз, легочная эмболия или отек)
и могут быть частью клинической картины респираторного дистресс–синдрома у
взрослых. Единственным способом, которым можно надежно идентифицировать
внутрибольничную пневмонию, является исследование культуры респираторного патогена,
выделенного из крови или плевральной жидкости.
Что
мы видим на обследовании?
Необходимо установить этиологию заболевания на микробиологическом уровне. На микроскопическое и культуральное исследование обычно направляется:
- мокрота больного;
- аспирированный секрет носоглотки;
- секрет эндо трахеальный секрет;
- плевральная жидкость;
- материал, взятый с помощью биопсии
Лечение
Staphylococcus
aureus метилрезистентны и являются устойчивыми ко всем пенициллинам и
цефалоспоринам. Рифампицин и фузидиевая кислота являются наиболее эффективными
в борьбе с MRSA. Самый эффективный антибиотик, который является совершенно
новым – линезолид.
Так
как выделение специфического возбудителя довольно проблематично, то при выборе
лекарственного препарата необходимо ориентироваться на спектр их действия и
чтобы в него попало как можно больше микроорганизмов. Некоторые препараты,
такие как ванкомицин и меропенем, вводят внутривенно. Однако если исходить из
этого заболевания, терапию проводят, руководствуясь данными культурального
исследования. Для некоторых пациентов характерен настолько низкий индекс риска,
что просто необходимо искать другой диагноз. Антибиотикотерапию следует
проводить эмпирически, на основании определенного фактора риска у
пациента. Бездумное использование
антибиотиков является главной причиной развития антимикробной устойчивости.
Альтернативной стратегией является прекращение антибиотикотерапии после трех
дней использования, чей показатель уменьшился до 6. Применение инициальных
антибиотиков, к ним относят карбапенемы,
монобактамы или антипсевдоманадные р - лактамы.
Профилактика
Больной
должен находиться в вертикальном или полувертикальном положении – это уменьшит
риск аспирации. Эффективным методом является селективная деконтаминация
ротоглотки или всего желудочно-кишечного тракта, при этом используют местные
формы гентамицина, колистина, но это повышает риск колонизации устойчивыми
организмами.
Прогноз
Летальный
исход, если госпитальная пневмония, вызвана грамотрицательной
инфекцией, составляет примерно 25-50%, несмотря на то, что применяются
эффективные антибиотики. Неясным моментом является то, что смерть наступает от
основного заболевания или от самой пневмонии. Процент летального исхода у
женщин намного выше. Смерть от пневмонии, причиной которой стал золотистый
стафилококк, составляет от 10-40%.
Отзывы