Кавернозный
и фиброзно-кавернозный туберкулёз - две коварные формы, которые имеют наиболее
высокий процент смертельных исходов и характеризуются наличием специфической
каверны.
Каверна - полость, которая сформировалась при туберкулёзном поражении лёгкого и отграничилась от нормального лёгкого плотной стенкой.
После
того, как образовалась каверна, течение туберкулёза меняет свои проявления и
обретает новые черты. Важно то, что процесс обратим и ограничен (прилежащая
ткань не имеет ни инфильтрации, ни очаговых изменений). При отсутствии
адекватного лечения всегда имеется
существенная опасность трансформации в фиброзно-кавернозный туберкулёз, так как
полость распада имеет постоянный источник инфекции.
Фиброзно-кавернозный
туберкулёз отличается тем, что помимо полости распада имеется специфический
грубый фиброз в окружающих тканях. В связи с этим, возможность воздействия
лекарств на процесс резко снижается, и заболевание приобретает хроническое
прогрессирующее течение.
Эпидемиология
Заболевание поражает
преимущественно взрослых. У детей каверны формируются крайне редко. Среди
больных, умерших от туберкулёза, наибольшее число занимают пациенты с
фиброзно-кавернозным процессом.
Патогенез
Каверна может сформироваться при
прогрессировании любой из форм туберкулёза. Причиной этому могут быть как
лекарственная устойчивость, так и снижение иммунной защиты. При нарушении
иммунитета неизбежно увеличивается численность бактерий, что ведёт к усилению
экссудации, нарушению микроциркуляции и повреждению сурфактанта. Из разрушенных
клеток образуются казеозные массы, которые заполняют альвеолы. При отторжении
масс через дренирующий бронх образуется полость распада. Также полость распада
может сформироваться при проникновении возбудителя в бронхоэктаз. Полость распада окружена
казеозно-некротическими массами, снаружи располагаются туберкулёзные
грануляции. Со временем, в грануляционном слое формируются волокна коллагена,
образуя тонкий фиброзный слой. Таким образом, формируется трёхслойная оболочка
вокруг полости распада. Этот процесс занимает несколько месяцев. После
формирования каверны воспаление распространяется на слизистую дренирующего
бронха, просвет бронха суживается и каверна "раздувается”, что ещё больше
усиливает воспаление и интоксикацию. На фоне лечения каверна может зажить с
формированием рубца, из неё может сформироваться очаг или фокус.
При прогрессировании процесса,
казеозно-некротическое воспаление распространяется за стенки каверны,
поражаются ранее интактные отделы. Стенка становится толще и плотнее, в
прилежащей ткани развивается фиброз. Со временем каверна "стареет”: стенки
становятся толстыми и непрерывными, в полости появляется слизисто-гнойное
содержимое с крошками казеозных масс, внутренняя поверхность становится неровной. Её формирование говорит о переходе
процесса в фиброзно- кавернозный. Стенки имеют хрящевидную плотность. Обычно
старение занимает от 1,5 до 3 лет. Развитие этой формы может возникнуть при
прогрессировании любого другого туберкулёзного процесса. Размеры фиброзной
каверны увеличиваются, перегородки между близкорасположенными полостями
разрушаются, образуются многокамерные гигантские каверны. При разрушении перегородок может возникнуть
лёгочное кровотечение. Так как условия для разрушения стенки имеются всегда, то
опасность развития такого осложнения никогда не снижается. Про волнообразном течении процесса образуются
новые каверны и очаги, бактериовыделение становится постоянным. Со временем формируются новые каверны, а в тканях лёгкого и плевры образуются грубые
необратимые изменения, образуются бронхоэктазы с гнойным содержимым. При этой
форме нередко поражается плевра (в виде эмпиемы) и другие органы. Развитие
казеозной пневмонии часто приводит к смерти. При адекватном лечении процесс
стабилизируется и отграничивается, очаги рассасываются.
Клиническая картина
Кавернозные
полости обычно образуются при неуспешном лечении, которое может быть
обусловлено многими факторами. Специфичных жалоб при данной форме не
существует, они часто обусловлены предшествующей большой медикаментозной нагрузкой
и интоксикацией: кашель со слизистой мокротой, повышенная утомляемость и
потливость, пониженное настроение, незначительное повышение температуры тела,
разбитость. При обследовании пациента над областью каверны перкуторный звук
укорочен, что объясняется уплотнением плевры и окружающей лёгочной ткани. Но
большинство каверн "немые”, то есть их невозможно выявить физикальными
методами.
В
медицине существует такое понятие, как симптомокомплекс фазы распада, основными
чертами которого являются: выделение крови и мокроты при кашле,
бактериовыделение, влажные хрипы в лёгких при аускультации.
Если
же развивается фиброзно-кавернозный процесс, то интоксикация нарастает, а при
кашле может появиться мокрота с примесью крови. Грудная клетка визуально может
быть деформирована, органы средостения смещены в сторону фиброзного поражения.
Жалобы напрямую зависят от фазы процесса: состояние при ремиссии
удовлетворительное, а при обострении характерно обилие разнообразных жалоб. При
прогрессе заболевания пациенты значительно теряют в весе и развивается
кахексия. Так как объём лёгочной ткани сокращается, возникает лёгочная
недостаточность, пациентов мучает одышка и появляются характерные для этой
хронической патологии изменения. При диагностике характерно выделение со слизью
микобактерий туберкулёза.
Рентгенологическая
картина
Чаще
каверны можно выявить в верхних отделах лёгких. Наиболее информативен в данной
ситуации метод компьютерной томографии.
Признаки
кавернозного туберкулёза: единичная каверна до 4 см в диаметре, форма округлая,
толщина стенки примерно 3 мм, наружный контур размыт, а внутренний-гладкий и
ровный. Если каверна проходит процесс рубцевания, то её особенностями будут
неправильная форма с тяжами к корню лёгкого.
Признаки
фиброзно-кавернозного процесса очень разнообразны и зависят от многих факторов.
Обнаруживают кольцевидные тени неправильной формы различного диаметра (может
достигать доли легкого), в просвете можно выявить уровень жидкости либо
секвестр, при этом внутренние очертания резкие, наружные более размытые. Можно
выявить фиброзное уменьшение поражённого отдела или тени обсеменения. Корень
лёгкого подтянут кверху в сторону фиброзного изменения. Межрёберные промежутки
сужены. Если процесс двусторонний, характерны симметричные изменения в верхних
отделах лёгкого.
Лечение
При
фиброзно-кавернозной форме пациенты постоянно выделяют бактерии и поэтому
относятся к группе эпидопасных пациентов с открытым туберкулёзом.
Консервативное лечение комплексное, в основе – химиотерапия, согласно
общепринятой схеме обычно это четвёртый режим. При необходимости назначаются
гормональные препараты (глюкокортикоиды), иммунотерапия. Длительность терапии,
как правило, не менее 1,5 лет.
Необходимость
хирургического лечения устанавливает врач. Показаниями к операции при данных формах
могут быть: кровотечение, постоянное кровохарканье, уменьшение толщины стенки
каверны, рассасывание инфильтративных и очаговых изменений, наличие открытых
каверн при не успешности лечения в течение 6 месяцев, эмпиема плевры, коллапс
лёгкого, фиброзная структура бронха.
Отзывы