ШизофренияЛюди, страдающие шизофренией часто сталкиваются с негативным отношением общества, т.к. существует предубеждение, что шизофреник представляет собой потенциальную угрозу для социума. Однако, среди людей, с таким диагнозом, можно встретить по-настоящему талантливых, творческих и гениальных личностей.

Шизофрения в переводе с греческого означает «раскалывать душу», это понятие было введено в 1911 г. Эрвином Блейлером. До этого использовался термин «слабоумие преждевременное» (Dementia praecox).
Шизофрения  - это хроническое, эндогенное психическое заболевание, которое характеризуется специфическими фундаментальными расстройствами мышления, восприятия, эмоциональной сферы, а также прогрессирующими негативными изменениями личности. Типичными симптомами этого заболевания являются бред, галлюцинации, однако интеллект  при шизофрении не страдает.
Симптомы шизофренииШизофрения имеет длительное течение, которое проходит определенные стадии и имеет ряд закономерностей, синдромов и симптомов.

Признаки и симптомы шизофрении

  • Слуховые галлюцинации, параноидальный, либо фантастический бред (продуктивная симптоматика);
  • социальная дисфункция, апатия, абулия, низкая работоспособность (негативная симптоматика);
  • Нарушения мышления, внимания, восприятия (расстройства когнитивной сферы).

Шизофрения начинается как правило в подростковом возрасте, либо чуть позднее, по данным последних исследований, заболеванию предшествуют продромные (преддебютные) симптомы, которые могут проявляться как раздражительность, стремление к изоляции, чувство неприязни к окружающим, которые впоследствии переходят в кратковременные психотические симптомы.
Продромные признаки могут проявляться за два с половиной года, а в некоторых случаях и ранее, до появления явных признаков заболевания.

Позитивные и негативные симптомы

Позитивные или продуктивные симптомы:

  • бред преследования, бред воздействия;
  • слуховые галлюцинации;
  • расстройства мышления;
  • кататония – отсутствие двигательной реакции, «застывание» в одном положении в течение длительного времени;
  • гебефрения – неестественное, дурашливое поведение, кривлянье.

Негативные или дефицитарные симптомы:

  • схизис – расщепление, раскалывание психологических процессов на эмоциональном, волевом и когнитивном уровнях, дезинтеграция.
  • резонерство – пустословие, отсутствие деятельности, о которой пациент постоянно говорит;
  • апатия - снижение аффекта, прогрессирующая утрата эмоциональности;
  • ухудшение речевых способностей, неясность содержания речи;
  • утрата способности получать удовольствие (ангедония);
  • утрата мотивации (абулия);
  • парабулия -  сохранность эмоций в специфической «резервной» зоне, интерес в какой-либо узкой, изолированной области в ущерб прочим видам деятельности,  например, подсчет количества определенной буквы в литературном произведении, коллекционирование экскрементов и т.п.

Также выделяют отдельную группу симптомов, включающую в себя дезорганизационную симптоматику – хаотичность речи, поведения и мышления (синдром дезорганизации).

Шнайдеровские симптомы первого ранга

Курт Шнайдер, немецкий психиатр (1887-1967) выделил ряд симптомов, отличающих шизофрению от других психических расстройств и заболеваний.

  1. Звучание мыслей, псевдогаллюцинации;
  2. Ощущение спорящих голосов в голове;
  3. Галлюцинации с комментариями;.
  4. Чувство, что движения больного находятся под управлением кого-то извне, соматическая пассивность. 
  5. Мысли «вкладываются» и «воруются», обрыв и заторможенность, «закупорка» мыслей.
  6. Ощущение радиоприемника в голове, доступности мыслей для окружающих.
  7. Осознание чувств, ощущений, мыслей в голове как чужеродных, вложенных извне, например, пациент не чувствует боль, а его заставляют ее испытывать.
  8. Бред восприятия – пациент толкует происходящее с ним, исходя из своих внутренних, как правило, символических, представлений.

Для шизофрении характерно стирание граней между осознанием своего «я» и «не я», внутренним миром пациента и внешним миром.

Тетрада Блейлера

Э. Блейлер выявил комплекс из  4-х признаков шизофрении, являющихся характерными для этого заболевания:

  • Ассоциативный дефект (алогия), нарушения логического мышления;
  • Симптом аутизма – погружение в свой внутренний мир, уход от внешней действительности.
  • Амбивалентность – двойственность, появление в сознании пациента взаимоисключающих эмоций, установок, убеждений по отношению к одному объекту в одно и то же время, например, чувство любви и ненависти, удовольствия и неудовольствия, желания и нежелания и т.п.
  • Аффективная неадекватность – появление неожиданных и социально неприемлемых эмоциональных реакций в повседневной жизни, например проявление радости в трагический момент. 

Происхождение шизофрении

  • Откуда берется шизофренияГенетический фактор – риск развития заболевания у ребенка, если один из родителей болен шизофренией, составляет 11,8%, если больны оба родителя, то риск возрастает до 40% и выше. В среднем развитию этого заболевания подвержен 1% населения. Однояйцевые близнецы заболевают одновременно с вероятностью 85%.
  • Биохимический фактор – шизофрению провоцирует нарушения обмена сератонина, ацетилхолина, дофамина и глютамата.
  • Теория стресса – стресс,особенно связанный с нарушениями взаимоотношений с родителями, а также перенесенные психотравмы,  оказывает негативное воздействие на личность с дефицитом ресурсов. 
  • Психосоциальная гипотеза – так называемый тип «шизофреногенной матери»  (выявили американские психиатры Блейцег и Линдз) может спровоцировать развитие шизофрении. Характерными чертами такой матери являются холодность, некритичность, ригидность, спутанность мышления.
  • Вирусная теория – в рамках данной теории шизофрения воспринимается как долготекущее, прогрессирующее вирусное заболевание.

Распространенность заболевания

Шизофренией страдают как мужчины, так и женщины, но у последних заболевание начинается в среднем лет на 6 позже. В детском, среднем и пожилом возрасте болезнь возникает редко, как правило основные симптомы проявляются от 20 до 30 лет. Шизофрении более подвержены жители городов и люди с низким достатком.
Шизофрения приводит к инвалидности и сокращает жизнь в среднем на 10 лет, зачастую по причине суицида.
Однако больные шизофренией менее подвержены вирусным заболеваниям, простудам, хорошо переносят холод, более выносливы физически. По статистике, большинство потенциальных больных рождается в марте-апреле.
Шизофрения различается по типу течения:

  • Непрерывно-прогредиентная шизофрения
  • Приступообразная
  • Приступообразно-прогредиентная – характеризуется острыми, либо подострыми приступами и промежутками между ними. После таких приступов, или «сдвигов» в психике больного остаются необратимые изменения, оказывающие негативное воздействие на его личность. «Сдвиги», с немецкого называющихся шубами, дали второе название данной форме болезни – шубообразная шизофрения.
  • рекуррентная (периодическая)

Этапы течения шизофрении

  • Этапы развития шизофренииинициальный этап включает в себя первые признаки заболевания до манифестных: психоз, приподнятое настроение, душевный подъем (гипомания), также хандра, неглубокая депрессия, расстройства самовосприятия;
  • манифестация – проявление негативных и позитивных симптомов;
  • конечный этап – превалирование негативных симптомов, фиксация клинической картины.

Шизофрения по скорости развития (прогредиентности), исключая рекуррентную форму, подразделяется на:

  • Злокачественную (быстропрогредиентную) – возникает в возрасте от 2 до 16 лет, инициальный период длится около года, манифестный – до 4 лет. Позитивная симптоматика проявляется сразу и очень ярко, в последствии возникает синдром апатии, абулии, который может быть преодолен только в случае сильного стресса. Лечение симптоматическое;
  • Параноидную (среднепрогредиентную) – Заболевание проявляется в возрасте 20-45 лет, ему предшествует инициальный период (длится около 5 лет). Для манифестного периода характерны либо бред, либо галлюцинации, продолжительность данного периода около 20 лет. На конечном этапе – осколочный бред, речь сохранна. При соответствующей терапии вероятность ремиссий достаточно высока. При непрерывно-прогредиентной шизофрении такие симптомы как бред и галлюцинации выражены более ярко, чем аффективная симптоматика, а при приступообразной, напротив, превалируют расстройства эмоционально-волевой сферы. Необходимость стационарного лечения в случае непрерывно-прогредиентной шизофрении -  2-3 раза в год, а при приступообразной  - приблизительно 1 раз в 3 года, также ремиссии при данной форме заболевания более устойчивые и могут быть самопроизвольными.
  • Вялотекущую (малопрогредиентную). Заболевание проявляется в возрасте от 16 до 25 лет, границы между начальным, инициальным и манифестным периодами нечеткие. Болезнь проявляется как неврозоподобные состояния, шизофреническая психопатизация, несмотря на подобные симптомы человек с данной формой шизофрении может вести обычный образ жизни: иметь семью, друзей, работу, однако заболевание в целом оказывает негативное воздействие на качество его жизни.

Диагностика шизофрении

Выявление шизофренииШизофрения диагностируется после выявления ряда продуктивных симптомов заболевания, их сочетания с негативными нарушениями эмоционально-волевой сферы личности, которые приводят к трудностям в общении на протяжении не менее 6 месяцев. Особое внимание в диагностике шизофрении уделяется таким симптомам продуктивных расстройств как воздействия на мысли пациента, схизис, кататонический синдром. Среди негативных симптомов важным для диагностики является выявление утраты эмоциональности, немотивированной агрессии, отчужденности, холодности. Наиболее ярко при шизофрении проявляются такие симптомы как «эхо мыслей», неадекватные бредовые идеи, хронические галлюцинации (не менее месяца), кататония.
Диагноз параноидальной формы шизофрении:

  • ярко выраженные феномены бреда преследования, передачи мыслей, параноидальный бред, галлюцинации.
  • кататонические расстройства, снижение аффекта, речевые нарушения выражены слабо.

Диагноз гебефренической формы шизофрении:
Сочетает общие симптомы шизофрении и одного из следующих симптомов:

  • Выраженное снижение аффекта
  • Стойкая неадекватность эмоционального реагирования
  • Дезориентированность, несобранное поведение;
  • Выраженные когнитивные нарушения, бессвязность речи.

Диагноз кататонической формы шизофрении:
Сочетает общие симптомы шизофрении и одного из следующих симптомов:

  • ступор, мутизм;
  • неадекватная двигательная активность;
  • стереотипные движения;
  • негативизм – немотивированное противодействие окружающим;
  • ригидность;
  • застывание в позе, заданной извне («восковая гибкость»);
  • автоматизм, следование внешним указаниям.

В случаях, когда состояние пациента не имеет специфических критериев, присущих отдельным формам шизофрении, или симптомы характерны для нескольких форм, а в целом его состояние  находится в рамках общей симптоматики, диагностируется недифференцированная форма шизофрении.
Диагноз постшизофренической депрессии ставится:

  • у пациента в течении года наблюдалась общая для шизофрении симптоматика;
  • сохранность на протяжении длительного времени как минимум одного симптома;
  • выраженность депрессивного синдрома должна быть достаточно яркой, чтобы соответсвовать симптомам легкого депрессивного эпизода (F32.0).

Диагноз резидуальной формы шизофрении ставится:
Если состояние в прошлом включало в себя общие для шизофрении симптомы, которые не были выявлены на момент обследования, а также присутствие, как минимум, 4 негативных признаков:

  • заторможенность, снижение активности;
  • выраженное снижение аффекта;
  • пассивность, безынициативность; 
  • бедность речи;
  • невыразительность, бедность мимики, жестов, отсутствующий взгляд и т.п.;
  • аутизм, утрата интереса к социальной жизни, внешнему миру.

Диагноз простой формы шизофрении ставится:

  • Выраженные изменения особенностей личности, утрата интересов, продуктивности социальной жизни, отчуждение, уход от внешнего мира;
  • Появление апатии, снижение аффекта, ослабевание эмоционально-волевой сферы, безынициативность, утрата мотивации,  обеднение невербальной речи.
  • Состояние всегда не соответствует характерным признакам  для параноидной, гебефренной, кататонической и недифференцированной шизофрении (F20/0-3) .
  • Исключены симптомы слабоумия, либо органического поражения мозга (FО).

Необходимо наличие всех вышеперечисленных симптомов, прогрессирующих не менее года.

Для подтверждения диагноза необходимо заключение патопсихологического исследования, а также результат клинико-генетических данных о наличии шизофрении у родителей и ближайших родственников пациента. 

Патопсихологические тесты при шизофрении

Психологическое обследование больных шизофренией проводится в основном с использованием метода беседы, которая позволяет выявить  логическую непоследовательность мышления и расстройство ассоциативных процессов.
Выявить формальность суждений,  непонимание переносного смысла, проявляющиеся как набор слов, логически несвязанных между собой мыслей,  можно при трактовке больным пословиц и поговорок.
Также хорошо информативен, при диагностике шизофрении, тест на исключение из понятийного ряда одного лишнего – больной либо исключает понятие по одному ему ведомому смыслу, либо вовсе затрудняется что-либо исключить.

Прогнозы при шизофрении

Выявлено около 40 факторов, определяющих прогноз протекания шизофрении.  Так, мужской пол, заболевание шизофренией у близких родственников,  слабо выраженное начало заболевания, выраженный галлюцинаторный синдром,  «беспричинное» начало заболевания относятся к неблагоприятным факторам, в то время как женский пол, отсутствие органических сопутствующих нарушений, острое начало, аффективная форма, хороший отклик на первичную терапию являются благоприятными факторами.
 По статистике 10-12 человек из 100, страдающих от шизофрении гибнут в результате суицида, причем, около 40 человек совершают попытки самоубийства. Основными факторами риска самоубийства при шизофрении являются:

  • Высокий интеллект;
  • Мужской пол;
  • Предыдущие попытки суицида;
  • Молодой возраст;
  • Употребление наркотиков, алкоголя;
  • Галлюцинации, повелевающие совершать определенные поступки;
  • Неэффективные дозы медикаментов;
  • Первые постстационарные месяцы;
  • Проблемы в общественной жизни пациента.

Вялотекущая шизофрения

Около половины пациентов страдает шизофренией в вялотекущей форме, т.е. болезнь представляет собой невротические расстройства личности, с такими симптомами как астения, нарушения восприятия, деперсонализация. Прогредиентность и выраженная форма манифестации отсутствуют. В психиатрии в отношении данной формы заболевания приняты также следующие названия: мягкая шизофрения, непсихотическая, микропроцессуальная, скрытая, рудиментарная, амортизированная и др.
Для вялотекущей шизофрении характерно многолетнее развитие стадий заболевания, возможные стабилизации с ослабеванием негативной симптоматики, длительные ремиссии, субклиническое течение. Иногда возможен и новое развитие болезни в инволюционном возрасте (45-55 лет).

Периодическая (рекуррентная) шизофрения

Данная форма шизофрении сложна по своей форме и симптоматике,  трудно диагностируется, по Международной Классификации Болезней  (МКБ) значится как шизоаффективное расстройство.
Этапы возникновения рекуррентной шизофрении:

  1. Возникает в подростковом возрасте, на инициальном этапе характерно возникновение преувеличенных опасений, субдепрессия, астения, а также соматические расстройства,  запоры, отказ от еды и др. Продолжительность около 1-3 месяцев.
  2. На следующем этапе развития болезни появляется бредовый аффект, острый параноидальный синдром, прогрессируют изменения самосознания, деперсонализация.
  3. Выраженный прогресс аффективно-бредовой деперсонализации и дереализации, появляется автоматизм, ложное узнавание, симптом двойников. 
  4. На данном этапе возникает парафренный синдром, бред величия, бред протекции, восприятие больного на такой стадии фантастично, усугубляются аффективно-бредовая деперсонализация и дереализация.
  5. Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации.
  6. Этап онейродного помрачения сознания – восприятие реальности полностью нарушено, вступить с пациентом во взаимодействие невозможно.
  7. Аментивно-подобное нарушение сознания, спутанность сознания, кататония, повышение температуры. На данном этапе прогноз крайне неблагоприятный. 
Необходимо отметить, что данные стадии могут представлять собой отдельную форму болезни. В большинстве случаев  с каждым приступом состояние пациента ухудшается, но возможна стабилизация на какой-либо стадии.

Лечение шизофрении

Как лечат шизофрениюВ настоящее время нет единой концепции лечения шизофрении, это связано с одной стороны с тем, что нет единого мнения касательно самого определения шизофрении, но с другой стороны разработан ряд критериев успешной ремиссии, применяемые в исследованиях и клинической практике. В настоящий момент терапия направлена в основном на облегчение симптоматики и улучшение качества жизни пациентов.
Общие методы терапии включают в себя биологические методы, такие как «Шоковая» терапия, инсулино-коматозная терапия, судорожная терапия (в настоящее время не применяется), электро-судорожная терапия, дието-разгрузочная терапия и др.
При медикаментозном лечении шизофрении используются следующие препараты: нейролептики, нормотимики, анксиолитики, ноотропы, антидепрессанты, психостимуляторы.
Вторая группа методов лечения шизофрении включает в себя методы социальной терапии, т. е. психотерапию и методы социальной реабилитации.

Психотерапия широко применяется при лечении шизофрении, она направлена не только на коррекцию симптомов, но также на реабилитацию пациентов в социуме.

Наиболее успешны в лечении шизофрении следующие направления:

  • Когнитивно-поведенческая терапия – положительно влияет на самоуважение, осознание своего состояния и своей функции в социуме больного, снижает симптоматику.
  • Когнитивная тренировка – в основе данного метода лежат приемы нейропсихологической реабилитации, направленные на борьбу с расстройствами когнитивной (мыслительной) сферы.
  • Семейная терапия – направлена на семью больного, оказывает благоприятное воздействие не только на пациента, но и помогает его близким.
  • Арт-терапия – эффективных результатов при лечении шизофрении не показала.

Госпитализация

В силу того, что больные шизофренией, как правило, не осознают своей болезни, при состояниях, угрожающих жизни и здоровью как пациента, так и окружающих, больному необходима госпитализация, в ряде случаев принудительная.
Если состояние больного характеризуется следующими симптомами:

  • резкое снижение веса;
  • наличие императивных галлюцинаций, 
  • попытки суицида, либо суицидальные мысли;
  • немотивированная агрессия;
  • психомоторное возбуждение, ему необходимо лечение в стационаре.

Статья 29 Закона рф (1992 г.) "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании" четко регламентирует основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке, а именно:
"Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обусловливает: его непосредственную опасность для себя или окружающих, или его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи".

Лечение в период ремиссии

Полностью излечиться от шизофрении невозможно, но при эффективном лечении возможно достичь длительной ремиссии и стабилизации,  поэтому в период ремиссии, несмотря на кажущееся выздоровление, необходимо продолжать курс поддерживающей терапии. В противном случае заболевание снова обострится.
Заболевание находится в стадии ремиссии, если отсутствует бред, галлюцинации, прекращаются суицидальные мысли, проходит агрессивное поведение, пациент, насколько это возможно,  социально адаптируется.

В процессе успешного лечения огромную роль играют родственники больного, т.к. от их успешного сотрудничества с врачом-психиатром зависит эффективность терапии.