Этот вид грыж представляет собой смещение через пищеводное
отверстие диафрагмы в заднее средостение какого-либо органа брюшной полости,
покрытого брюшиной: абдоминального отрезка пищевода, желудка, кишечника,
сальника. Смещение органа приводит к нарушению его функций, развитию
патологического процесса, например, эзофагита.
Совершенствование диагностической аппаратуры позволило
выявлять эти грыжи чаще, чем это было возможно ранее. Частота выявления грыж,
по данным различных авторов, значительно варьирует – от 0,5 до 50% в пожилом
возрасте. С.Я. Долецкий приводит данные о том, что врожденные грыжи диафрагмы
встречаются 1 раз на 1700 новорожденных.
Ю.С.Гилевич и И.С.Будилин при обследовании 45710 детей
различного возраста с целью выявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы
обнаружили ее флюорографическим методом у 6316 новорожденных. R.F. Filler за 14 лет наблюдал 30 больных с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы до 2
лет. С.Я. Долецкий наблюдал 12 детей с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и
4 – с неопущением желудка. Э.В. Жданов за 5 лет в хирургической клинике
обследовал и лечил 11 больных детей с грыжей пищеводного отверстия и 9 больных
с врожденным коротким пищеводом.
Различают три основных типа грыж пищеводного отверстия
диафрагмы: врожденные с укорочением пищевода – так называемый грудной желудок
(эти грыжи встречаются крайне редко и составляют 0,3% всех случаев);
параэзофагальные (составляют 0,4%) и аксиальные или скользящие (составляют
99,3%). Врожденные грыжи возникают при пороках развития диафрагмы, приобретенные
- в результате патологических изменений в ней при жизни ребенка.
При грудном желудке часть желудка, которая расположена выше
диафрагмы и образует грыжу, не окружена брюшиной. При параэзофагальной грыже
часть желудка, являющаяся содержимым грыжевого мешка, располагается над
диафрагмой рядом с пищеводом, анатомическая же часть кардии находится под диафрагмой.
Аксиальные или скользящие грыжи получили такое название вследствие участия
кардиального отдела желудка в образовании грыжевого мешка, т.е. происходит перемещение
кардии по оси пищевода выше диафрагмы.
Б.В.Петровский выделяет несколько видов аксиальных или
скользящих грыж пищеводного отверстия диафрагмы: пищеводные, кардиальные,
кардиофундальные и гигантские субтотальные и тотальные желудочные грыжи.
Аксиальная грыжа представляет собой пролабирование в заднее средостение
абдоминального отрезка пищевода и части (или всего) желудка, заключенных в
грыжевой мешок из париетальной плевры, через расширенное пищеводное отверстие
диафрагмы врожденного или приобретенного происхождения.
Этиология и патогенез
Возникновение грыжи пищеводного отверстия диафрагмы в детском
возрасте чаще всего обусловлено эмбриональными нарушениями, аномалиями развития
пищеварительного тракта. В период эмбриогенеза пищеварительной трубки
происходит запаздывание опускания желудка вследствие укорочения пищевода. В
результате этого часть желудка в постэмбриональном периоде остается в грудной
полости без перитонеального покрова. Возникает грыжа врожденного характера.
Среди факторов, способствующих образованию грыж пищеводного отверстия
диафрагмы, можно выделить следующие: длительный, устойчивый кашель, натуживание
при запорах, метеоризм, ожирение, гипотрофия (дистрофия), поднятие тяжестей
ослабленными, малотренированными детьми.
Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может быть результатом
повторных спастических сокращений пищевода, часто возникающих при хронических гастроэнтерологических
заболеваниях с выраженной дискинезией пищеварительного тракта, например,
язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холецистите и др.
Основной причиной развития параэзофагальных грыж является
ослабление мышечно-связочных структур, образующих края пищеводного отверстия.
Повышение внутрибрюшного давления при достаточно прочной фиксации пищевода в
пищеводном отверстии ведет к пролабированию дна желудка. В отдельных случаях
нельзя исключить возможность врожденного расширения пищеварительного отверстия
диафрагмы и внутриутробного происхождения параэзофагальных грыж.
Как следует из сказанного, причины возникновения грыж
пищеводного отверстия диафрагмы и их развития довольно многочисленны и разнообразны.
Клинические симптомы
Патогномоничных симптомов грыж пищеводного отверстия
диафрагмы нет, но сочетание некоторых клинических проявлений дает возможность заподозрить
данное заболевание.
Наиболее ранними симптомами грыж являются постоянные,
длительно наблюдающиеся срыгивания и рвота у детей раннего возраста. По
литературным данным они выявляются у 2/3 детей с этим заболеванием уже в
периоде новорожденности. У некоторых больных оба симптома появляются с момента
введения прикорма.
Указанные симптомы грыж необходимо, прежде всего,
дифференцировать от привычных рвоты и срыгивания у некоторых детей, возникающих
в период становления координации перистальтики желудка, пищевода и функции сфинктерного
аппарата этих органов. Эта координация налаживается обычно в первые 3-4 недели
после рождения. После становления координации возникает антирефлюксный
механизм, препятствующий забрасыванию желудочного содержимого в пищевод. Соответственно
в течение указанного срока прекращается срыгивание (рвота). Редко привычное срывание
исчезает лишь к концу первого полугодия жизни ребенка.
Независимо от длительности становления координации функции
перистальтики пищевода, желудка и их сфинктеров рвота и срыгивание при наличии
грыжи пищеводного отверстия диафрагмы сохраняются годами.
Нередко срыгивание и рвота сочетаются с бронхолегочными
симптомами (по литературным данным такое сочетание наблюдается в среднем в 12% случаев).
Бронхолегочные симптомы появляются в связи с затеканием, забросом желудочного
содержимого в дыхательную систему вследствие постоянного срыгивания. Ведущими
из них являются кашель или удушье у детей раннего возраста и астматический
кашель у детей старшего возраста более сильный ночью.
Постоянная аспирация желудочного содержимого, как и любое инородное
тело, всегда приводит к воспалительному процессу в бронхах и легочной ткани с последующим
абсцедированием. Поэтому рецидивирующие бронхиты и пневмонии у детей раннего
возраста могут быть связаны с нераспознанными грыжами пищеводного отверстия
диафрагмы.
Вовлечение в патологический процесс пищевода в виде
нарушения его двигательной функции, эзофагита при грыже пищеводного отверстия
диафрагмы сопровождается появлением таких симптомов, как дистрофия, боль,
кровоточивость слизистой оболочки пищевода. Дисфагия выражается в нарушении
глотания, поперхивании, появлении необходимости запивать твердую (плотную) пищу
жидкостью. Появление дисфагии объясняется развитием спазма пищевода или формированием
рубцового сужения пищевода вследствие эзофагита.
Смещение желудка в грудную полость при грыжах пищеводного
отверстия диафрагмы нарушает нормальную деятельность жомно-клапанного аппарата
кардии, что приводит к его недостаточности. Поэтому могут появляться такие клинические
симптомы, как отрыжка, изжога. На них указывают только дети старших возрастных групп,
которые могут дать характеристику своим ощущениям. Редким симптом является
икота, происхождение которой объясняется раздражением диафрагмального нерва.
Из общих симптомов грыжи необходимо отметить развитие
гипотрофии у детей младшего возраста, задержку роста (в 34% случаев). Дефицит
массы тела может достигать 4-8 кг.
В диагностике грыж пищеводного отверстия диафрагмы огромную
роль играют инструментальные методы.
Отзывы