Термин
"реаниматология" был предложен академиком РАМН Владимиром
Александровичем Неговским в 1961 году для обозначения новой медицинской науки,
направленной на профилактику и терапию смерти. Ученый и врач мечтал о создании
больницы без морга, в которой никогда не умирают.
Именно патофизиолог
В.А. Неговский сформулировал понятие о смерти как о постепенном процессе и
разделил ее на смерть клиническую (остановка сердца и прекращение
дыхания) и смерть биологическую, необратимую. Этого разделения долго не могли понять и принять на
законопослушном Западе, где констатация смерти была связана с многочисленными
юридическими последствиями. Кстати, термин "реанимация"
("оживление") используется только в странах бывшего СССР. В англоязычной
литературе с начала 70-х годов говорят о "медицине критических
состояний".
Реаниматология при сепсисе
Одной из самых грозных патологий, требующих вмешательства реаниматологов, является сепсис. Раньше для преодоления смерти из-за заражения крови требовалась срочная ампутация, нередко люди погибали. Сегодня заболевание не является приговором. Сепсис является системным (т.е. воспалительным неспецифическим) ответом на инфекцию. Синдром системного воспалительного ответа характеризуется:
- повышением температуры;
- тахикардией;
- тахипноэ;
- лейкоцитозом.
Тяжелый
сепсис протекает с гипоперфузией или нарушением функции одного или более
органов. Его наиболее общими признаками являются: метаболический ацидоз (лактат-ацидоз);
тяжелая гипоксемия; коагулопатия (тромбоцитопения или диссеминированное
внутрисосудистое свертывание); олигурия; оглушение; печеночные нарушения
(например, холестаз). Септический шок реаниматологией определяется как тяжелый
сепсис, сопровождаемый значительным снижением систолического давления
(ниже 90 мм рт. ст.).
Лечение сепсиса включает:
- обязательное назначение антибиотиков;
- проведение хирургических вмешательств (таких, как дренирование гнойного очага, устранение обструкции);
- коррекцию гемодинамики для поддержания адекватной перфузии тканей и обеспечения доставки кислорода;
- возмещение жидкости и электролитов.
Многочисленные
клинические испытания реаниматологами иммуномодуляторов не обнаружили
какого-либо значимого снижения заболеваемости и смертности при тяжелых
сепсисах, септическом шоке.
Реаниматология при остром
респираторном дистресс-синдроме
Реаниматология
"сражается" уже полвека с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС).
Заболевание приводит к негидростатическому отеку легких и гипоксемии. До
недавнего времени бытовал термин "шоковое легкое". Причины ОРДС многообразны:
тяжелый сепсис, травма, септический шок, аспирационная пневмония, многократные
переливания крови, тяжелые
воспалительные заболевания (такие как панкреатит), интоксикация салицилатами и
героином и т.д. Этот синдром был впервые описан в 1968 году. С тех пор мало что
удалось сделать для его лечения и снижения летальности, достигающей 40-70%.
Патогенез
ОРДС заключается либо в прямом поражении легочной ткани (например, при
ингаляции дыма или аспирации инородных тел), либо в ее опосредованном поражении
в результате острой системной воспалительной реакции (например, при сепсисе, травме,
панкреатите). В обоих случаях имеется диффузное поражение альвеолярного
эпителия и капиллярного эндотелия с последующим накоплением в интерстиции и
альвеолах воды, различных клеточных элементов и порой коллагена. Это приводит к
потере упругости легочной ткани и гипоксемии вследствие артериовенозного
шунтирования. ОРДС обычно развивается спустя 24-72 часа после воздействия
патогенного фактора и характеризуется тахипноэ и прогрессирующей гипоксемией.
На обычных рентгенограммах легких отмечается их диффузное поражение, а
компьютерные томограммы выявляют чередование нормальных участков и зон
повышенной плотности.
К
сожалению, терапевтические возможности реаниматологии в этом случае ограничены.
Режим вентиляции легких с положительным давлением выдоха (PEEP) порой лишь утяжеляет
состояние больного, приводя к разрыву альвеол и ухудшению газообмена в легких.
Новая концепция механической вентиляции легких при ОРДС заключается в избегании
травматизации альвеол повышенным объемом и давлением вдыхаемого воздуха,
использовании умеренной гиперкапнии для контроля пикового альвеолярного
давления, применении таких значений PEEP, чтобы избежать спадения альвеол на
выдохе. В дополнение к вышеперечисленным мерам применяются высокочастотная
вентиляция, экстрапульмональная оксигенация крови, назначение сурфактанта,
положение больного на животе (prone position) и пр.
Реаниматология в кардиологии
Существенного
прогресса позволило добиться внедрение инновационных методик преодоления смерти
в интенсивной терапии больных с кардиологической патологией. Наиболее часто
используемым методом оценки производительности сердца остается термодилюция, но
все большее распространение получают не такие дорогие и менее инвазивные
методики разведения электроимпедансных индикаторов и разведения ультразвуковой
плотности крови на основе флоуметрического принципа. Интегральная оценка
системы кровообращения, кислородтранспортной функции осуществляется с помощью
компьютеризированного мониторинга.
Транспортировка тяжелобольных
Развитие реаниматологии
позволило безболезненно транспортировать тяжелых больных, еще 10 лет назад
считавшихся не транспортабельными, на большие расстояния. Тяжелые инфекции,
сложные травмы в отдаленных районах и местах стихийных бедствий больше не являются
приговором. Более того, стала реальностью транспортировка тяжелобольных на
дальние расстояния в условиях непрерывной искусственной вентиляции легких.
При этом
большое значение имеет правильный выбор транспортных средств. При переводе
тяжелобольного на расстояние до 200 км лучше использовать оборудованный
автомобиль "скорой помощи", на расстояние до 400 км - поезд, вертолет
или маломестный самолет, на расстояние более 400 км - рейсовый самолет. После исследования
проблемы выяснился удивительный факт: у 18 из 32 больных состояние за время
перевозки даже улучшилось! Объясняют врачи это благотворным влиянием вибрации и
повышенным вниманием к транспортируемому больному.
Отзывы