Болезнь Гоше: симптомы, причины, лечение

Болезнь Гоше относится к одной из самых распространённых болезней накопления. Это генетически обусловленное заболевание, которое наследуется по аутосомно-рецессивному типу. Встречается в среднем с частотой 1:40000-1:60000, у евреев Ашкенази – 1:450.

Патогенез
Причиной заболевания является генетически обусловленный дефицит фермента глюкоцереброзидазы. Этот фермент содержится в лизосомах различных клеток и способствует расщеплению сложного липида глюкоцереброзида – компонента клеточных мембран эритроцитов и лейкоцитов – на глюкозу и церамид. При дефиците этого фермента глюкоцереброзид начинает накапливаться в лизосомах макрофагов, которые при этом принимают достаточно характерный вид с ядром, смещённым к периферии, и «сморщенной» цитоплазмой. Такие макрофаги назвали «клетками Гоше». Эти клетки начинают накапливаться в различных органах, прежде всего, в селезёнке и печени, а также в костном мозге, лимфатических узлах, лёгких.

При болезни Гоше поражённая селезёнка может увеличиваться в размерах до нескольких десятков раз, в запущенных случаях масса её может достигать 25% от массы тела больного. При этом нарушается кровоснабжение органа, отмечаются множественные инфаркты селезёнки, как правило, бессимптомные. Страдает кроветворная функция, с чем связано развитие анемии, тромбоцитопении с геморрагическим синдромом и лейкопении, которые весьма характерны для болезни Гоше. Несколько в меньшей степени увеличивается печень, в среднем в 2-4 раза. В дальнейшем может развиться фиброз печени с трансформацией в цирроз, портальная гипертензия.

Поражение скелета отмечается у 75% больных. При накоплении клеток Гоше в костном мозге нарушаются нормальные физиологические процессы в костной ткани, развивается её деструкция на фоне выраженного остеопороза. Чаще всего поражается бедренная кость, затем остальные трубчатые кости и позвоночник. Характерно периодическое возникновение костных кризов – приступов острых болей, которые сопровождаются гипертермией. Приступы могут длиться до нескольких суток и схожи по проявлениям с остеомиелитом, однако применение антибиотиков в этом случае может только ухудшить состояние больного, а оперативное вмешательство абсолютно противопоказано. Развитие кризов связывают с инфарктами трубчатых костей.

Поражение лёгких встречается несколько реже и характеризуется образованием инфильтратов в лёгочной ткани, развитием лёгочной гипертензии и прогрессированием одышки.

Точные механизмы поражения центральной нервной системы пока неизвестны. Есть предположение, что неврологические проявления связаны с циркуляцией в крови другого липида, глюкозилсфингозина, а также расщепляемого глюкоцереброзидазой. Он накапливается в небольшом количестве, но значительно более нейротоксичен.

Клиническая картина
В зависимости от течения заболевания, выделяют 3 типа:

1. Ненейронопатический тип – самый частый. Может манифестировать практически в любом возрасте, чаще в 30-40 лет. Клинические проявления могут варьироваться от бессимптомного течения до крайне тяжёлых форм. Проявляется болезнь увеличением селезёнки, печени, панцитопенией и поражением костей скелета.
2. Острый нейронопатический. Заболевание проявляется, как правило, в возрасте до 6 месяцев, продолжительность жизни обычно не превышает 2-х лет. Наряду с увеличением паренхиматозных органов и поражением костной системы, возникают выраженные неврологические расстройства. Первыми симптомами является диффузная мышечная гипотония, которая в дальнейшем сменяется спастичностью. Присоединяются бульбарные нарушения, часто больные погибают от аспирации. Позже появляются приступы тонико-клонических судорог, рефрактерные к противосудорожной терапии.
3. Хронический нейронопатический. Начальные признаки заболевания проявляются обычно в раннем детском возрасте, неврологические расстройства присоединяются позже, обычно в 6-12 лет. Первыми и часто единственными симптомами поражения нервной системы могут быть глазодвигательные нарушения, при прогрессировании заболевания появляются экстрапирамидные расстройства, судорожный синдром. Наблюдается отставание в умственном развитии разной степени выраженности. Продолжительность жизни составляет 12-17, в редких случаях 30-40 лет.

Диагностика

Болезнь Гоше можно заподозрить при сочетании гепатоспленомегалии, панцитопении с поражением скелета. В биохимическом анализе крови отмечается умеренное повышение печёночных ферментов. Обнаруживаются характерные изменения костной ткани при проведении рентгенографии костей скелета и МРТ. При ультразвуковом исследовании органов брюшной полости определяются множественные очаги с пониженной и повышенной интенсивностью сигнала в селезёнке и печени.

Основным методом диагностики болезни Гоше является определение активности глюкоцереброзидазы в лейкоцитах периферической крови. При снижении её активности до 15-30% от нормы можно говорить о наличии заболевания. Клетки Гоше можно обнаружить при пункции костного мозга, во время которой исключают гематологическое заболевание. Для более точной диагностики болезни, а так же выявления гетерозиготного носительства проводят молекулярно-генетический анализ.

Лечение
Раньше единственным способом лечения болезни Гоше считалась спленэктомия. Однако это редко приводило к улучшению состояния больных, так как клетки Гоше начинали откладываться в других органах: печени, лёгких, лимфатических узлах. В настоящее время основным методом лечения является заместительная ферментная терапия рекомбинантной глюкоцереброзидазой – препаратом Церезим, под воздействием которого происходит гидролиз глюкоцереброзида по обычному пути до глюкозы и церамида. Препарат вводят внутривенно капельно 1 раз в 14 дней. Лечение начинают сразу после установления диагноз и продолжают пожизненно. При своевременном начале лечения прогноз, как правого, благоприятный. Препарат назначают при болезни Гоше I и III типа, при II типе лечение неэффективно.