При сильных кровотечениях, когда обычными методами кровь остановить
не получается, прибегают к прижиганию кровоточащего места различными
прижигающими средствами. Предварительно требуется найти кровоточащий участок.
Как выявить
кровотечение
Иногда участок кровотечения виден невооруженным глазом, если
поднять кончик носа. В этом случае прижигание производится не в глубине полости
носа, а у входа. Дополнительно такое положение головы, препятствующее оттоку
крови в глотку, имеет важное преимущество – прекращаются рвотные и глотательные
движения. Это обычно способствует полному прекращению кровотечения.
Если быстро выявить место кровотечения не удаётся, человеку
надо высморкаться, тем самым носовые проходы очистив от сгустков крови. Затем
нос осматривается с применением носового зеркала. Если в типичной зоне
кровотечение не обнаружено (зона Киссельбаха), скорее всего разрыв в задних участках
носа. Иногда источник кровотечения установить довольно трудно. В этом случае
нужно исследовать точку, называемую tuberculum septi. Она находится на носовой
перегородке. Там большие скопления кавернозной ткани. Примерно в 5-7% случаев
кровотечение бывает именно отсюда. У маленьких детей сложнее выявить источник
кровотечения. У подростков уже достаточно широкие носовые проходы, источник
легко определяется, особенно если применить анестезирующие растворы и адреналин
(1:1000).
Прижигание обычными
методами
Как только место кровотечения обнаружено, производят
прижигание, чтобы создать струп. Используются различные средства прижигания.
Это некоторые кислоты (трихлоруксусная, молочная, хромовая), квасцы, раствор
азотнокислого серебра, соли цинка, танин. Реже применяют хирургическую
диатермию либо гальванокаустику. Данные способы не равнозначны. У них различная
глубина прижигания, поэтому процедуру надо доверить специалистам.
Слабый прижигающий эффект у азотнокислого серебра, танина,
цинка. Поэтому струп образуется поверхностный. Хромовая кислота,
гальванокаустика и хирургическая лазеротермия создают глубокий струп.
Прижигание носовой перегородки допускается с двух противоположных сторон, но
так, чтобы зоны воздействия не приходились друг против друга. Лишняя кислота на
слизистой нейтрализуется 2-проц. раствором соды. В местах прижигания формируются
рубцы. Нередко после обычного прижигания отмечается возобновление
кровотечения. Поэтому практикуют прижигать не кровоточащее место, а делать "ореол"
вокруг него, после чего редко возобновляется кровотечение.
К современным методам остановки носовых кровотечений, причём
очень эффективным, относятся лазеротерапия, ультразвуковая дезинтеграция,
криовоздействие жидким азотом.
Прижигание холодом
Воздействие жидким азотом по эффекту также можно сравнить с
прижиганием. Жидкий азот - бесцветная жидкость, не имеющая запаха, с
температурой -196 С, не огнеопасна. При комнатной температуре испаряется со
скоростью 50 мл/ч. Хранится в сосуде Дьюара (можно использовать термос). Для
охлаждения криозонда нужна экспозиция не менее 1 мин (окончание охлаждения
определяется по прекращению "кипения" азота). Терапевтическое
действие жидкого азота строго локализованное и ограничивается тем участком,
который подвергается воздействию. Считается, что после воздействия жидким
азотом не остается выраженных рубцов, особенно когда не сильно травмируется
ткань.
Криовоздействие можно применять как в момент кровотечения,
так и после его прекращения. После местной анестезии (иногда анестезия не
проводится) прикасаются к участку кровотечения или намечают "ореол"
вокруг кровоточащего места. Для того чтобы исключить действие холода на
окружающие ткани носовой перегородки и другие близлежащие неизмененные ткани,
можно применять специальный щиток из фторопласта (ф-4), надетый на иглу. Кроме
того, бранши носового зеркала также защищают крылья носа и другие ткани от
воздействия холода.
Также применяют криоаппликатор с парожидкостной циркуляцией
азота. В качестве хладоагента может быть использована снежная угольная кислота
(температура -79 С). Криовоздействие этой кислотой осуществляется с помощью
овальной ложечки (размер рабочей части – 4x4 мм), изготовленной из полимерного
материала. Её заполняют комочком низкотемпературной угольной кислоты и
прикладывают к проблемному участку. Воздействие холодом проводится одноцикловым
либо двухцикловым методом. Экспозиция замораживания криозондом и снежной
угольной кислотой равна 15-30 сек., криоаппликатором 30-120 сек.
В некоторых случаях, после того как кровоточащий участок был
заморожен, не ожидая его оттаивания, целесообразно произвести тампонаду носа.
Необходимость такой комбинированной методики остановки кровотечения может быть
обусловлена невозможностью получения непосредственного гемостатического эффекта
от действия низкой температуры у некоторых людей. Локальное замораживание
снижает болевую чувствительность к тампонаде и создаёт условия для остановки
кровотечения у тех больных, у которых тампонадой или другими средствами
лечебного эффекта достичь не удалось.
Важно подчеркнуть, что жидкий азот не вызывает тех
реактивных изменений тканей, которые наблюдаются после воздействия на них
электрокаутером (гальванокаутером) или другими прижигающими средствами. Особенно
это важно при лечении детей. Многие дети пугаются "раскаленного
железа" при гальванокаустике и более охотно, без боязни соглашаются на
"заморозку". Метод локального замораживания особенно эффективен при
геморрагических диатезах у детей (болезнь Рандю-Ослера, гемофилия, болезнь
Верльгофа).
В последнее время локальное воздействие стали применять в
сочетании с оптическими средствами, поскольку кровоточащие места, особенно у
маленьких детей, всегда бывают очень малы и невооруженным глазом их отыскать
трудно. Ещё труднее манипулировать в этих участках. При использовании
операционного микроскопа врачи имеют яркое, глубоко проникающее освещение без
светотени, бинокулярное зрение и стереоскопическое изображение.
Отзывы